关节骨科住院病历书写模板(住院病历范例：关节骨科)

主诉

患者XXX，女性，XX岁，因右侧膝关节、水肿2周入院。无误食、无明显诱因，自诉冷酷阳痛、明显，行走不便，无发热、无全身不适。曾在当地医院口服布洛芬等但效果不佳。

既往史

1.高（确诊20年），口服硝苯地平控制

2.（确诊10年），口服阿司匹林、异烟肼控制情

3.慢性（确诊15年），口服泮托拉唑维持

4.右侧膝关节挫伤史（5年前），休息后症状缓解

检查结果

入院时身高Xcm，体重Xkg。体格检查：右侧膝关节程度II级，压痛明显，活动受限，可做直腿抬高试验。右侧膝关节周围无明显红、肿、热等明显表现，X线片示右侧侧位膝关节间隙变窄、，考虑右侧膝关节骨性可能性大，需进一步明确诊断。

诊断

右侧膝关节骨性

方案

1.静置、冰敷、理疗并口服非甾体药（NSAID）控制、

2.口服钙、维生素D及关节润滑剂维持关节健康

3.辅助，包括可调节助行器等，整合考虑手术方案

效果

经过，患者关节症状明显缓解，膝关节程度I级、压痛减轻。行走能力逐步恢复。期内生命体征稳定，无视觉障碍、视力下降、肢体麻木等不良反应，未出现消化道出和功能损害。

出院指导

1.进一步康复，包括肢体康复训练、生活习惯的调整

2.继续口服，并根据临床疗效，调整用药方案

3.注意膳食健康，保持良好心态，避免情绪波动，复发，定期随访效果

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